大牙反复疼先别急着拔。牙根没裂、牙周骨量还够的磨牙，优先做根管治疗：杭州门诊普通磨牙根管 1200–2000 元，显微根管 2000–3500 元，2–4 次就诊、3–6 周做完，之后必须做冠（全瓷 1500–3500 元），整套下来 3000–6000 元。拔牙 300–800 元，但拔完 3 个月要修复：种植 5000–15000 元，固定桥 4500–10000 元。差价来自根管数目、是否显微、是否二次治疗、牙冠材料和拔完怎么补。智齿、牙根纵裂、骨吸收到根尖的牙，拔更划算。
先看这颗牙还留不留得住
反复疼的大牙，我一般先做三件事：拍根尖片，怀疑隐裂或者病变范围大就加拍 CBCT（杭州门诊单次 300–500 元）；用咬诊加染色找裂纹；探牙周袋、量骨吸收到哪。这三样出来了，方案基本就定了。牙根完整、根尖阴影局限、骨吸收没到根尖三分之一、牙体缺损没深到龈下的，值得保，做根管。牙根纵向裂开、根分叉贯通病变、松动到 III 度的，花钱买罪受，拔。
按年龄和身体情况分
二十几到四十几岁，骨愈合好、张口度够，第一、第二磨牙能保就保，哪怕要显微根管加桩加冠，总账通常比拔了种一颗低。六十岁往上要分开看：张口度小、一次躺一小时受不了、长期吃抗凝药或者血糖控制不稳的，如果这颗牙本身条件就一般，拔牙加活动义齿、或者先消炎观察，比硬凑三四次复诊更实际。年龄本身不是拔牙的理由，关键还是看牙周和全身情况。
按牙位分
第一、第二磨牙担着大部分咀嚼，保留价值最高。上颌磨牙常有 3–4 个根管，MB2 漏掉是二次疼的常见原因；下颌磨牙一般 2–3 个。根管数目直接决定价格和复诊次数，同样一句大牙根管，报出来能差一倍。前磨牙根管少、通道直，费用和次数都低一档。智齿反复疼的另说：位置正、对颌有咬合、能刷干净的可以考虑留，其余多数直接拔更省事，也没必要为它做根管。
按骨量和牙周条件分
根尖阴影小于 5 毫米、骨吸收在根中段以上的，根管做完有条件长回去。骨吸收到根尖三分之一、根分叉已经有透影的，根管做得再漂亮牙也站不稳。牙周袋超过 6 毫米、探诊出血溢脓的，先把牙周处理了再谈保不保。选拔牙这条路的也要看骨量：骨宽度不够、上颌窦底低，种牙前要植骨（1000–3000 元）或者做上颌窦提升（2000–5000 元），这笔钱很多人一开始没算进去。
两条路差多少钱、跑几趟
| 方案 | 适合的情况 | 就诊次数 | 从开始到能正常用 | 杭州价格区间（每颗） |
|---|---|---|---|---|
| 根管治疗＋全瓷冠 | 牙根完整、牙周骨量够、缺损能修复 | 3–5 次 | 4–8 周 | 3000–6000 元 |
| 拔牙＋种植冠 | 牙根不能留，拔后骨量够或能植骨 | 4–6 次 | 4–8 个月 | 6000–16000 元 |
| 拔牙＋固定桥 | 邻牙本身要修复，不愿种植 | 3–4 次 | 1–2 个月 | 5000–11000 元 |
| 拔牙＋活动义齿 | 多颗缺失、老人、预算有限 | 3–4 次 | 1–2 个月 | 500–2000 元 |
差价主要来自四块：一是根管数目和是否用显微镜，普通根管 1200–2000 元、显微根管 2000–3500 元；二是首次治疗还是二次治疗，别人做过的再治疗难度大，普遍上浮三到五成；三是牙冠材料，国产全瓷 800–1500 元、德国威兰德或泽康 1800–3000 元、美国 Lava 3000 元以上，金属烤瓷便宜但牙龈边缘容易发黑；四是拔完怎么补，种植体产地差价最明显，韩国登腾、奥齿泰 5000–8000 元，瑞士士卓曼、美国诺保科 10000–15000 元。
几个我见得太多的坑
- 不拍片直接开髓。反复疼的牙，八成是上次漏了根管或者根尖已经出问题，凭手感做，过几个月又肿。
- 图便宜做一次完成。根尖有炎症、有窦道、封药后还在渗的，硬要一次充填完，术后胀痛消不下去，还得拆了重来。另外问清报价是按牙算还是按根管数算，低价引流的套餐，加一根收 200–400，算完不一定便宜。
- 根管做完不做冠。后牙做完根管牙体变脆，咬个骨头渣就劈裂，裂到根下只能拔，前面的钱全白花。缺损小的可以做高嵌体，多数后牙还是全冠稳妥。
- 拔完拖着不修复。三个月到半年是修复窗口，一直不弄，对颌牙往下伸长、两边牙往里倒，等想种的时候空间没了，得先矫正或者植骨，多花几千。
- 该拔的硬保。牙根纵裂这种，做两三次根管还是反复肿痛，钱和时间都搭进去，最后还是拔。
什么情况我会直接建议拔
牙根已经纵向裂开、咬合瞬间一疼、片子看到裂纹的；牙周骨吸收到根尖、松动明显的；根分叉贯通、牙周袋深到探不到底的；牙体缺损深到龈下、做完根管也没法做冠的；还有智齿反复发炎又位置歪的。这几类保下来，多半是短期舒服、长期反复。
最后一句实在话：疼的时候人容易冲动，想一拔了之。先拍张片、听两个方案、把总花费和总次数算清楚，再决定。牙拔了就没了，根管做坏了还能再治，顺序别弄反。